（ ） 字第 号 
     

      兹证明________于________年_________月___________日来我处，在我面前，（或在_______________________地）在前面的赠与书上签字（或盖章或盖手印）。 _____________________的赠与行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条的规定。 
                          

                                        中华人民共和国 ＿＿＿＿省＿＿＿＿ 市（县）公证处           

                                                            公 证 员：＿＿＿＿＿              

                                                        ＿＿＿＿年＿＿＿ 月＿＿＿＿ 日